ASH再生障碍性贫血进展

目前已趋同认为再生障碍性贫血（再障）是由T淋巴细胞介导的以造血系统为靶器官的自身免疫性疾病，以造血功能衰竭和外周血全血细胞减少为特征。本届ASH年会报告依然集中于再障的免疫发病机制、免疫抑制治疗（IST）和造血干细胞移植（HSCT）等方面，其中关于儿童重型再障首选IST，还是HSCT；重型再障使用环磷酰胺（Cy）IST的议题倍受关注。

一、再障的免疫发病机制

一些新的异常免疫机制在部分再障中被发现。
HLA-DR15与成人再障发病有一定关联，但儿童再障患者却无关。日本对321例儿童超重型和重型再障研究发现HLA-B61显著高表达（特发性再障21.9%、肝炎相关性再障19.2%，而正常对照10.7%），而其他HLA-I型和II型分子均未发现有关，不过HLA-B61高表达与IST的疗效无关。
在大颗粒淋巴细胞白血病（LGL）中发现了STAT3突变的自身细胞毒性T淋巴细胞（CTL）克隆，对148例再障检测发现17例存在此克隆，主要为非重型再障，但这些再障患者均无LGL表现，此克隆亦与IST的疗效无关。
GATA-2在造血祖细胞生长调节中起关键作用，对99例再障GATA-2基因编码区和调节区测序发现，5例患者再障的GATA-2基因调节区存在杂合性突变。
果蝇slit 同源物1（slit homolog 1，SLIT1）与细胞分化有关，与细胞膜Robo受体家族结合，动物实验表明，slit-robo途径以自分泌的形式负性调节造血干细胞的增殖。在96例再障中发现15例有SLIT1基因错义突变，Sanger测序证实了3例IST后缓解的再障患者有此异常。再障患者的骨髓单个核细胞中SLIT1基因mRNA表达高于正常对照6倍。再障患者造血干／祖细胞分泌Slit可能是对炎症因子一种反应，通过抑制自身活性而保护免受进一步损伤？但是存在SLIT1基因突变的干细胞可能因此而获得增殖的优势，这在再障——免疫介导的造血功能衰竭症中值得研究。
对152例患者（再障91例，再障-PNH38例、PNH23例）的免疫细胞因子、细胞因子受体、免疫调节基因进行单核苷酸多态性（single-nucleotide polymorphisms, SNPs）检测，发现IL1A1202、IL-4-33、IL4-590的T等位基因，IL2-330、IL6NT565、IL10-1082的G等位基因，TNF-308的A等位基因， IL10-592的C等位基因保护再障的进展，而IL-33T>C、IL-590C<t预示对疗效反应好，并多伴随pnh克隆。</t预示对疗效反应好，并多伴随pnh克隆。
再障的骨髓病理显示为脂肪化，脂肪细胞对造血是呈负性调节的。过氧化物酶体活化受体-g（peroxisome proliferator-activated receptor, PPAR-g）是脂肪化的关键性转录因子，阻断PPAR-g可以抑制脂肪化形成。小鼠免疫性再障模型显示，使用PPAR-g阻断剂——BADGE、GW9662，可以保护受体小鼠再障的发生，阻断组小鼠有更好的血象，骨髓增生度，以及造血干细胞数目，而骨髓中浸润的CD8+T细胞更少。阻断剂不仅仅是通过抑制PPAR脂肪化通路起作用——脂肪化相关基因表达下降，而且影响T细胞功能，阻断组小鼠的炎症因子：IL-6、TNF-alpha和单核细胞趋化蛋白-1显著降低，炎症相关基因表达下降，同时凋亡抑制基因表达上升。但是，使用BADGE治疗已经发生了再障的小鼠却无效。BADGE、GW9662对放射线照射所致的血小板减少和骨髓脂肪化无效，更说明了PPAR-g与T细胞活化与增殖中有重要作用。
二、免疫抑制治疗（IST）

（一） 中剂量环磷酰胺（Cy）治疗重型再障

Brodsky等创用大剂量Cy再障获得成功，但NIH曾比较大剂量Cy与ATG疗效因Cy组较高的真菌感染率及死亡率而提前终止。
本次NIH根据从日本学者得到的我国内使用的中剂量CTX联合CsA治疗方案（Cy 30mg/kg/d×4d，总量120mg）, CsA用小剂量，浓度100－200mg/L，再进行了研究，以评价Cy安全性与有效性。研究对象为初发重型再障，临床血液评价终点是6个月有效率（即治疗6个月时血象恢复在重型再植标准之上），希望缓解率能达到30％以上。鉴于之前NIH使用Cy出现严重感染，预防性使用了伏立康唑、环丙沙星、复方新诺明。
2010年10月至2012年4月，共入组22例重型再障患者。Cy的毒性虽然在研究者预料中，但强度之大仍是意料之外——无论治疗前中性粒细胞数值多少，治疗后普遍达到了0。5例患者由于感染无法控制，而不得不输注粒细胞，迄今已5例死亡，均由感染所致。在治疗前，10例患者ANC>500/ul，但是其中5例在治疗后6个月仍然处于严重的粒细胞缺乏，亟待进行挽救治疗。同期对照研究方案Cy60mg/m2＋氟达拉滨125mg/m2，也出现粒细胞缺乏时间延长。其中1例出现肺毛霉菌病，需要频繁输注粒细胞。
所有对Cy（120mg/kg）+CsA有效者，4例完全缓解，5例部分缓解，有效率9／22（40.9％）。在相对不长的随访中，4例出现了细胞遗传学异常：1例单体7，1例20q-，1例15三体，1例17q-。
作者总结虽然Cy（120mg/kg）+CsA对部分重型再障有效，但即使强有力的预防治疗和支持治疗下，仍出现了严重的毒性反应。此方案使得患者住院时间延长，频繁发生细菌和真菌感染。血液学复发和克隆转化也高于预期。鉴于Cy（120mg/kg）+CsA高毒性，且并未降低复发率和克隆转化，患者不能获益，NIH数据及安全监察委员会终止了此临床试验。
（在ATG＋CsA和HSCT治疗重型再障获得70－80％以上疗效的今天，对于这样临床试验中死去、复发和克隆转化的患者，伦理问题无可避免。）

（二）爆发性重型再障

爆发性重型再障（fulminant severe aplastic anemia）是日本专家提出的概念，指中性粒细胞绝对值为0的时间超过2周的重型再障。
作者比较了35例爆发性重型再障，129例超重型再障，124例重型再障，均为儿童患者，以马ATG＋CsA＋G-CSF治疗。爆发性重型再障的IST效果差，6个月时为40％，而超重型再障和重型再障为62.8%、64.5%。20例未起效爆发性重型再障11例经HSCT挽救治疗，5例的IST在6个月后奏效。三组的5年OS和FFS（failure free survival——死亡、需要二次治疗、复发、转化为AML/MDS、PNH）无区别：88.5%/48.2%、95.8%/65.1%、96.8%/68.1%。

异基因造血干细胞移植

（一）儿童重型再障患一线选择IST与HSCT比较

重型再障首选IST还是HSCT依患者年龄、有无HLA配型相合供体和合并症而定。既往认为儿童或年轻患者（小于40岁），有HLA相合同胞供体（MSD），则首选HSCT。不然，首选IST。年轻重型再障患者无MSD，在行IST同时寻找无血缘的供体。但是欧洲骨髓移植的重型再障工作组（EBMT-SAAWP）通过近20年的对照研究，对此提出了新见解。
EBMT-SAAWP对563例，年龄0－12岁重型再障进行总生存率（overall survival, OS）、无事件生存率（event free survival, EFS）进行随访，比较不同时期（1990－1999年，2000－2009年）和治疗[一线IST，一线相合家庭供体（matched family donor, MFD）-HSCT，IST失败后HSCT（不全相合无关供体39％、相合无关供体36％、相合家庭供体19％、不全相合家庭供体39％）]的结果。
所有SAA的3年可能OS和EFS为90％和86％，1990－1999年为87％和85％。2000－2009年的3年OS，一线治疗以IST为97％，MFD-HSCT91%，IST失败后HSCT为83％。一线治疗选择IST或MFD-HSCT，二者的OS无区别，但均高于IST失败后HSCT。2000－2009年的3年EFS，一线治疗以IST或MFD-HSC，IST失败后HSCT为85％、87％和81％，3组无区别。
MFD-HSC，IST失败后HSCT的III到IV度急性GVHD均为26％，而慢性GVHD为4％、18％。骨髓为干细胞来源比外周血来源和脐血有更好的OS和EFS。
发生了4例晚期肿瘤（0.7%），MFD-HSC组1例，IST失败后HSCT组3例。Cox回归分析显示，治疗方案类型（IST或MFD-HSC，IST失败后HSCT）对OS和EFS无影响，但在移植组，骨髓干细胞者的OS更好，但是对EFS无显著影响。
综合以上结果，对于儿童重型再障，一线治疗选择IST有很好的疗效，而且IST失败后HSCT也有非常好的挽救治疗效果。相对于IST，MFD-HSC能够有更好和更持久的造血重建，但未超过IST做为一线治疗的结果。
（此结果对于儿童罹患重型再障建议选择IST还是HSCT 提出了新建议，即不必首选HSCT，尤其无血缘的HSCT。我国多数家庭为独生子女，这样的研究结果尤其显得意义重大。）

（二）Flu+Cy+ATG预处理方案改进

无关供体HSCT治疗重型再障，目前探索Flu+Cy+ATG预处理，不采用全身照射，获得了很好的植入与低GVHD发生率，但是存在较高的治疗相关死亡（TRM）。预处理方案1：Flu120mg/m2，Cy200mg/kg，ATG7.5mg/kg。28例患者均植入，但10例发生不良事件，9例TRM：微血管病性血栓2例，肺炎1例预处理，心肌梗死1例，移植后淋巴增殖性疾病3例，慢性GVHD相关并发症2例。1例HSCT后37月迟发性植入失败。
根据预处理方案1的结果，降低了Cy用量，以减少相关毒性，而增加了Flu剂量，方案2：Flu 200mg/m2，Cy 120mg/kg，ATG7.5mg/kg。入组方案2 31例患者，所有患者植入，仅2例不良事件：1例HSCT后4月迟发性植入失败，1例TRM（肺炎）。方案2的OS和EFS分别为：96.7%和93.3％，高于方案1的67.9％和64.3％。本研究显示，无关供体HSCT治疗重型再障，采用Flu+Cy+ATG预处理，可以不必全身照射，而增加无Flu剂量，减少Cy进行预处理，在保证足够免疫抑制的同时降低了TRM。
对于同胞供体HSCT，也探索了采用Flu+Cy+ATG预处理：Flu 180mg/m2+Cy 100mg/kg +ATG10mg/kg。患者中位年龄39岁，骨髓干细胞59例，外周血干细胞12例，骨髓＋外周血干细胞11例。对预处理方案耐受良好，中位中性粒细胞和血小板重建时间为12、17天，移植后100天和2年累积急性（II度以上）、慢性GVHD发生率为3.7%、4.4％。随访3年，OS和无失败生存率为93％、83％，7例（8.5％）迟发性植入失败，7例死亡（1例VOD，1例巨细胞病毒性肺炎，2例败血症，2例转化克隆性疾病——1例白血病、1例MDS）。各年龄的3年可能OS：20岁以下（8例）88％，20－39岁（34例）97％，40－49岁（26例）92％，50－59岁（14例）86％，各组间无显著区别。
作者认为采用Flu+Cy+ATG预处理，进行同胞间，对各年龄段适合，尤其是年龄50岁以上者。