再生障碍性贫血(AA)的诊断分型和MDS白血病鉴别诊断

再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）简称再障，是一组以外周血全血细胞减少、骨髓造血细胞增生减低而无异常细胞浸润和纤维组织增生为特征的骨髓衰竭综合征。根据病因不同，再障可分为先天性和获得性，后者又可根据是否存在明确诱因，进一步分类为原发性和继发性。获得性再障占绝大多数，常无明确病因可查，为原发性。如无特殊说明，“再障”通常是指获得性再障。明确再障诊断、精确病因分型和严重程度分型对于患者治疗措施的制订和预后评估具有极其重要价值。
　　临床上，所有呈再障表现的患者均应采用适当的诊断措施仔细评估，以期达到如下目的：⑴肯定获得性再障的诊断，除外其他表现为骨髓低增生及全血细胞减少的疾患；⑵对再障进行严重程度分型；⑶确定是否伴存异常细胞遗传学克隆或PNH克隆；⑷除外晚发性先天骨髓造血衰竭。

一、再障的诊断及严重程度分型标准

再障缺乏特异性临床和实验室检查表现，从某种意义而言，再障的诊断标准事实上可理解为所有已知的其他骨髓造血衰竭的排除标准。粒细胞减少与再生障碍性贫血国际研究组（1987年）提出诊断再生障碍性贫血[1]须符合以下3点中至少2点：⑴血红蛋白<100g/L；⑵血小板<50×109/L；⑶中性粒细胞<1.5×109/L。若患者虽外周血二系或三系血细胞减少，而减少程度达不到上述标准，则不应诊断为再障，但需密切监测血细胞计数变化。诊断再障后应进一步确定其临床型别，目前国际上普遍沿用Camitta（1976）分型标准，将再障分型为重型（SAA）和非重型（NSAA），并于1988年增加极重型再障（VSAA）诊断标准（表1）。
　　1987年第四届全国再障会议制订了我国的再障诊断标准，并沿用至今。与国际再障诊断分型标准比较，我国标准除强调血象和骨髓检查外，还将临床表现纳入再生障碍性贫血分型标准，将其分型为急性再生障碍性贫血和慢性再生障碍性贫血。国内分型与Camitta分型有较高的一致性，后者强调的是造血衰竭的严重程度，前者除造血衰竭严重程度外，还强调了这种衰竭发展的快慢。从全面认识疾病的角度看，国内分型有其独特优势。
　　需要指出的是，典型再障外周血三系血细胞呈平行性下降，但在某些特殊情况下，如再障早期，这一特征可不明显，常首先表现为血小板减少和中性粒细胞减少。贫血患者若血小板计数仍正常，须注意可能为其他疾患而非再障；强调再障患者外周血网织红细胞绝对值计数检测。贫血患者外周血网织红细胞计数至少超过100×109/L方可视为骨髓有效代偿，再障患者骨髓造血失代偿，网织红细胞计数相对或绝对减少；以某一部位的一次骨髓穿刺涂片结果诊断或排除再障常不可靠，不同部位多次骨髓穿刺结果才能更为客观地反映全身骨髓造血；再障的现代诊断必须包括骨髓活组织检查，以评价骨髓造血面积和进行必要的鉴别诊断，评价骨髓有核细胞增生低下和脂肪化必须考虑年龄因素的影响，对老年人骨髓造血减低的评估必须结合外周血检查同时进行，或多部位多次骨髓穿刺检查评估；以单一次外周血细胞检查进行再障的分型诊断也常不可靠，应该以动态的、发展的观点预测疾病进展，早期作出合理的分型诊断，急性再障尤其如此。

二、再障的临床诊断方法

临床上，全血细胞减少的患者应考虑AA的可能，典型病例一般诊断不难，但不典型病例，如早期病例，临床表现和实验室检查特征尚不明显，或AA合并或叠合其它临床病症，则诊断也可有一定困难。
　与其他疾病一样，AA诊断也需要详细询问病史、全面仔细的体格检查以及必要的辅助检查。病史中强调对于职业史，化学、放射性物质接触史的询问，发病前6个月内应用的药物应详细记录。凡临床表现为进行性贫血、出血和易感染倾向，如全血细胞减少，查体无肝、脾、淋巴结肿大，均应考虑AA的可能。儿童和年轻患者的发育迟滞、畸形、皮肤色素沉着、粘膜白斑、指甲营养不良等须怀疑先天性再生障碍性贫血，包括Fanconi贫血和先天角化不良等。
　　血液学检查对于本病诊断的意义毋庸置疑。外周血应进行全细胞计数，包括网织红细胞计数。骨髓检查应包括骨髓液涂片和骨髓活检，是诊断本病最重要的依据。临床怀疑再生障碍性贫血而骨髓检查不典型者，应多部位多次穿刺和活检。
　　另外，尚需检查肝功能、病毒学检查、血清叶酸和维生素B12和自身抗体检查等。流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）小克隆以及外周血和骨髓细胞遗传学检测有助于进一步肯定诊断再生障碍性贫血，排除其他临床、实验室表现相似疾患。儿童和50岁以下年轻患者应常规进行二环氧丁烷诱导的染色体脆性试验（DEB试验）以除外Fanconi贫血。
　　英国血液学标准委员会提出诊断再障应进行以下检查[2]:
（1）全血细胞及网织红细胞计数
（2） 外周血涂片检查
（3）儿童需检测HbF%
（4）骨髓穿刺涂片,骨髓活检和骨髓造血细胞染色体检查
（5）年龄小于50岁患者进行外周血细胞染色体断裂分析,以除外范可尼贫血
（6）流式细胞术检测GPI锚联蛋白
（7）GPI锚联蛋白或Ham试验异常者行尿含铁血黄素试验
（8）血清叶酸和维生素B12浓度测定
（9）肝功能
（10）病毒检测，包括甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、EB病毒、HIV、CMV等
（11）抗核抗体和抗dsDNA
（12）胸部X线检查
（13）腹部超声和超声心动检查
（14）若患者临床特征符合但对免疫抑制治疗无反应，需进行外周血端粒长度检测，或进行端粒相关基因突变分析以除外先天性角化不良症。
　　AA发生于某些特殊生理、病理情况下，或并发其他疾患，表现也可不典型。如妊娠期AA、肝炎相关AA、席汉综合征并发AA、结核病并发AA等，除贫血、出血、感染外，还表现并发症相关症状、体征和实验室特征，仔细检查不难辨识。

三、再障实验室检查注意事项

根据红细胞形态学分类，以往多将再障归类为正细胞正色素贫血，然而，由于贫血时肾脏分泌更多促红细胞生成素，致使骨髓年轻红细胞更早向外周血释放，事实上大多数再障患者外周血平均红细胞体积在正常值上限或轻度增大，再障平均红细胞体积在正常值低限或轻度减小提示骨髓残存造血细胞较少，常见于急性重型再障。未经治疗的再障患者外周血涂片通常极少检出有核红细胞，外周血出现有核红细胞需仔细询问前期治疗史，疑及其他疾病并谨慎加以鉴别。强调网织红细胞绝对值检测，未经校正的外周血网织红细胞比例正常甚至轻度升高不应作为排除再障诊断的依据，贫血患者网织红细胞绝对值计数低于100×109/L均应考虑骨髓造血衰竭之可能。再障骨髓呈向心性造血萎缩，并且造血红髓脂肪化过程常伴有残存造血灶，因而单一次骨髓穿刺涂片结果常不能真实、客观地反映骨髓造血，尤其依据胸骨骨髓穿刺涂片有核细胞增生活跃/明显活跃，甚至巨核细胞计数不减少来排除再障诊断是不可靠的；胸骨骨髓穿刺涂片更重要的目的是进行再障的鉴别诊断和评价再障造血衰竭的严重程度。再障骨髓幼红细胞可表现轻度的发育异常形态学改变，而粒系和巨核细胞形态多无明显异常。评价骨髓病态造血进行再障与骨髓增生异常综合征（MDS）鉴别诊断，必须考虑治疗反应和治疗药物，尤其是细胞生长因子（如EPO、G-CSF等）对细胞形态学改变的影响。应重视骨髓小粒和骨髓脂肪滴对于再障的诊断价值，与年龄不相称的骨髓明显脂肪化以及骨髓小粒空虚、非造血细胞明显增加，倾向于再障诊断。再障骨髓液稀薄，油滴增多，但极少穿刺抽吸困难，骨髓“干抽”须注意骨髓纤维化或骨髓转移瘤等。
　　骨髓活组织检查，需良好的骨髓组织标本至少1~2cm长，除常规染色骨髓组织结构、有核细胞增生程度、各系细胞比例评估以及异常细胞检查外，应用CD34、CD117、CD68、髓过氧化酶以及溶菌酶等抗体进行免疫组织化学染色有助于再障与MDS的鉴别。骨髓CD34+细胞比例增高，以及CD34+细胞倾向于形成集丛/集簇，提示造血衰竭由MDS所致而非再障。50%再障和部分中、低危MDS患者造血细胞可有微小PNH克隆而临床并无溶血表现，流式细胞术检测造血细胞锚联蛋白CD55、CD59缺失有助于评价PNH克隆大小。存在微小PNH克隆，以及依据敏感的分子生物学方法检测PIG-A基因突变不能鉴别再障抑或MDS。再障骨髓造血细胞明显减少，难以获得足够细胞分裂象，极易导致常规细胞遗传学检查失败。文献报告【3】，12%再障患者缺乏明确的MDS证据，而表现有异常细胞遗传学克隆。原位荧光杂交（FISH）不仅能够检测分裂中期细胞，尚可检测分裂间期细胞，尤其适用于骨髓造血衰竭患者细胞遗传学异常分析，使用5、7、8、20号以及Y 染色体等荧光探针进行检测有助于伴发异常细胞遗传学克隆再障的检出以及再障与MDS鉴别。

四、再障与先天性骨髓造血衰竭的鉴别

　　许多其它血液系统和非血液系统疾病临床表现可与再障相似需进行鉴别，但经仔细病史询问、查体和相应实验室检查多不难区分。在儿童和年轻成人，获得性再障与先天性造血衰竭不仅预后不同，其治疗策略和治疗方法也有明显差异，而二者的鉴别有时却异常困难。
　　先天性骨髓造血衰竭是一组少见的遗传性异质性疾病，以先天性躯体畸形、骨髓造血衰竭及易患肿瘤为主要特点，表现为外周血全血细胞减少、骨髓造血细胞增生减低者主要见于范克尼贫血（FA）和先天性角化不良（DC）。FA患者多于出生或幼年时发病，进行性出现一系或多系血细胞减少。伴有躯体发育畸形的患者不易漏诊，但大约20% FA患者可无躯体畸形，甚至部分患者于成年才开始出现再障血液学改变（有报道最高发病年龄为 49岁），容易漏诊和误诊，因而英国血液学标准委员会2009年再障诊断治疗指南【2】建议所有年轻成人和儿童再障均应常规进行FA筛查，并将筛查年龄上限由原来的35岁修订上调至50岁。
　　FA患者细胞显示自发染色体断裂，并且对DNA交联剂如二环氧丁烷（DEB）、丝裂霉素（MMC）高度敏感，以DEB、MMC处理的FA患者周血淋巴细胞染色体断裂明显增多，是目前诊断FA的金标准。染色体断裂试验可用于外周血或骨髓细胞、羊膜细胞、绒毛膜细胞、胎儿血细胞及皮肤成纤维细胞。另外FA患者的淋巴细胞在G2/M期阻滞，G2期明显延长，应用流式细胞仪检测细胞周期提示其G2/M期蓄积，可用于FA的诊断。应用免疫印迹法检测，FANCD2-L核心复合物中的任何一种蛋白缺失[4]，都将检测不到FANCD2-L，能够快速检查核心复合物中的蛋白缺失，以诊断FA并初步判断可能的FA类型。彗星试验是单细胞凝胶电泳，可快速检测 DNA损伤，也可用于FA患者及携带者的检测。对于淋巴细胞DEB试验或MMC试验正常，而临床高度怀疑FA的患者，应进一步行成纤维细胞DEB试验或MMC试验，以除外由于FA细胞突变致体细胞恢复（原文为recovery）成正常，从而导致的淋巴细胞DEB试验假阴性。
　　典型DC患者常表现三联征：趾指甲角化不良、皮肤色素沉着、口腔黏膜白斑，，诊断比较容易；表现为骨髓衰竭而无明显躯体异常的患者诊断比较困难。通过流式细胞仪和荧光原位杂交的方法检测外周血各亚群白细胞端粒长度是目前最好的诊断方法[5] ，白细胞各亚群（总淋巴细胞, CD45RA+/CD20－naive T细胞, 和 CD20+B细胞）端粒长度联合检测分析诊断DC敏感性和特异性均很高，可据此与其他骨髓造血衰竭相鉴别。目前发现与DC发病相关基因有四个：表现为X连锁遗传的DKC1基因，常染色体显性遗传的基因TERC和TERT，常染色体隐性遗传的NOP10。上述相关基因突变检测的对DC诊断将会有更大的帮助。鉴于目前多数单位并未将白细胞端粒长度检测和DC相关基因突变检测作为常规临床检查项目开展，因而建议至少在免疫抑制治疗无效患者进行该项检查，以帮助明确诊断、制订再次治疗方案。

五、再障与低增生性MDS和低增生性白血病的鉴别

　　文献报告，急性髓系白血病（AML）和MDS患者骨髓增生呈明显活跃和极度活跃（hypercellular）、增生活跃（normocellular）和增生减低（hypocellular）者分别为63%、24%、13%和36%、35%、29%，即使经过年龄校正呈增生减低骨髓的AML和MDS仍分别占2.2%和7%。低增生性AML和低增生性MDS也常表现明显的外周血细胞减少，由于骨髓有核细胞明显减少，基于发育异常细胞形态学识别和原始细胞%计数的常规形态学标准用于其与再障鉴别非常困难，骨髓组织活检对于这类患者的诊断与鉴别诊断极为重要并且必须。FAB协作组建议[6]以下方法用于低增生性AML/MDS与再障进行鉴别（表2）：
（1）外周血涂片如果出现明确的原始粒细胞，则应考虑是低增生MDS或者AML。
（2）骨髓中粒细胞病态造血（如颗粒减少、pseudo-Pelger畸形）比例，超过粒系细胞的10%，则应考虑低增生MDS或者AML。
（3）如果骨髓中存在病态造血，并且原始粒细胞介于1%~20%，则诊断为MDS。
（4）AA骨髓中粒系及巨核系不能出现形态发育异常，但红系允许出现中度病态造血，如多核红细胞、胞浆内可见H-J小体，细胞核间桥（细胞核间桥为细胞病态造血的一种表现—此为解释，不放入文中）等。
（5）骨髓中出现环状铁粒幼红细胞（在核周>5个颗粒或者环绕核周>1/3）是骨髓红系病态造血表现，不能诊断为AA。
（6）骨髓活检必须取得有效的至少1~2cm 骨髓组织，才能保证在100倍光学显微镜下区分再障或者其他骨髓衰竭性疾病。
（7）骨髓活组织检测到2处以上原始细胞簇（至少3个以上原始细胞）生长，则应考虑为MDS或AML。
　　再障诊断缺乏单一特异性指标，对于外周全血细胞减少伴骨髓造血衰竭的患者，必须仔细病史询问、查体，并进行必要的实验室检查以除外引起类似表现的其他疾病，方可诊断再障。再障诊断明确后应进一步依据外周血参数及骨髓造血面积进行再障严重程度分型诊断，以确立治疗方案。对于伴存细胞遗传学异常克隆或微小PNH克隆的再障患者，应长期监测，警惕病情转变。儿童及年轻成人再障均应与先天性骨髓造血衰竭，尽量予以亚型分型，重型和极重型患者建议行造血干细胞移植。对于收集资料仍不能完全确诊再障或者病例不典型患者，可提请综合学科专家会诊。