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第一篇
麻柔:辨证施治慢性免疫性血小板减少性紫癜经验
本文摘自《北京中医药》第29卷 第4期
作者:全日城 指导:麻柔
【摘要】麻柔教授从事血液病科研及临床工作近40载,擅长治疗各类血液科疑难杂症,尤其对于慢性免疫性血小板减少性紫癜(CITP)提出了一套辨病辨证相结合的思路,强调关键在于抓住主要病机、病位.辨证准确,方是I临床取得良效的基础。麻教授认为免疫性血小板减少性紫癜(rI’P)病因病机有其自身的特点,急性期以“火盛”为特点,慢性期以“气伤”为特点,故将CITP辨证为肺脾气虚型和脾肾两虚型,立参桂益气温阳汤作为治疗CITP的基本方,并随证加减运用,处方既有助于紫癜的吸收,又有利于抵御外感邪热侵扰,有一举两得之功。
【关键词】慢性免疫性血小板减少性紫癜;中医辨证;麻柔;老中医经验
麻柔教授现任中国中医科学院西苑医院主任医师,博士生导师.中国中西医结合学会血液学专业委员会主任委员。国家中医药理局第4批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。麻老从事血液病科研及临床工作近40载。擅长中西医结合治疗再生障碍血、骨髓增生异常综合征、免疫性血小板减少性紫癜(ITP)、慢性骨髓增殖性疾病及其他血液疑难杂症,积累了丰富的临证经验。
ITP是一种由免疫功能紊乱引起的血小板减少症,占出血性疾病的30%.根据病程长短分为急性和慢性。近期有学者提出了异常寡克隆T、B淋巴细胞对血小板的破坏作用在发病中的重要性.进一步扩充和完善了发病机理的研究。慢性免疫性血小板减少性紫癜(crrp)多发于成年人,除表现为血小板减少外,可无明显症状和体征。其特点为病情反复、易于复发和血小板计数难以维持在正常生理水平。
学术思想
1.1病因病机
麻老治疗CITP独辟蹊径.提出了一套辨病辨证相结合的思路。其认为.CITP病人主诉症状少。临证关键在于抓住主要病机、病位,辨证准确。这是临床取得良效的基础。CITP以皮肤黏膜出血为主症,是则,有侧重地安排药食。对顺时养生的具体方法也要适时调整。总之,谨和五味、起居有常以养身形。少嗜欲、和喜怒以养神气,适寒暑、察运气以顺天时。而阳脏之人多热,更应淡食浓茶、恬淡静神、执常御变.以规避火热偏性之害,以达健康长寿之期望。其辨证要点。病因病机亦有其自身特点。麻老认为ITP病机在急性期以“火盛”为特点,慢性期以“气伤”为特点。急性期除以“火盛”为病机特点外,外感诱发
者多见,病机为外感邪热或内热伏扰营血,灼伤脉络,迫血妄行。在火热之中,又有实火与虚火之分。外感风热燥火、内蕴之火、肝郁化火等,均属实火;而阴虚火旺之火则属虚火。急性期紫癜颜色鲜红密布,出血症状较重。慢性期所谓“气伤”即气虚,气虚则气血生化不足和统摄无权,则血溢脉外(景岳全书•血证》记载:“损者多由于气,气伤则血无以存。”麻老认为CITP“气伤”具体表现为肺脾气虚和脾肾两虚,初期表现以气虚为主,病情迁延日久,损及阳气,临证见四肢不温、喜热饮、舌淡胖边有齿痕、脉沉等阳气虚损之象。慢性期紫癜颜色淡红稀疏或没有明显出血点。CI佃急性发作期多表现为虚实夹杂,以虚为本,以火、瘀为标,多因外感或过劳诱发。另外,瘀血既是病理产物也是致病因素。始终贯穿于疾病整个过程。
1.2辨证治疗
麻老认为,CITP的病位在肺、脾、肾,据病情轻重及演变规律可分为肺脾气虚型和脾肾阳虚型。病程中常见反复的风邪上扰之象。肺脾气虚型:多症状较轻,症见乏力,伴咽部不适,余无明显不适,舌脉随病人其他伴随症状而变化较大。此型属轻症,血小板多在较高水平,重点在于脾气虚弱及肺气虚,因于土不生金,表现在肺卫外不固引起的风邪上扰,出现咽喉不利等症。治疗以健脾益气、培土生金,兼或清热利咽为法,方用四君子合补肺汤加减。
脾肾两虚型:此型病情较重。血小板水平较低.皮下黏膜有散在出血点。症状除乏力等脾气虚损之象外,兼见四肢不温、恶寒、喜热饮、舌淡胖边有齿痕、脉沉等阳虚之症。此型患者普遍激素服用量大且时间长,常兼见服用激素所致的阴虚火旺甚至阳气虚损之伴随症状.临证时易干扰或掩盖本病主症,应予以斟酌施治。治疗以健脾益肾助阳为法,麻老临床常用方剂为自拟参桂益气温阳汤。
1.3临证方药及加减
麻老认为。实际临证中单纯肺脾气虚型少见。多以脾肾阳虚兼见肺脾气虚之象,故抓住脾肾阳虚、肺脾气虚之疾病根本.自拟参桂益气温阳汤作为治疗CITP基本方,并临证加减运用。方药为:太子参30 g,炒白术10 g,茯苓10 g,炙甘草lO g,桂枝10 g,白芍10 g,锁阳20 g,仙灵脾10 g,川革薜15 g,生姜lO g,大枣lO枚。方中参苓术草。取四君子健脾益气,顾气虚之本。以锁阳、仙灵脾益肾助阳,益火补土。《医方考•血证门》记载:“血营卫气,胥有义焉。阴在内,阳之守也,故日营。阳在外,阴之卫也,故日卫。二者易调而不易病。血一不调,则营守乎中者,反出于外而败之”。方中以桂枝汤调和营卫,顾护肺卫,既有助于紫癜的吸收,又有利于抵御外感邪热侵扰,具有一举两得之功。随证加减:伴有咽部不适、咽痒者,加土茯苓、蒲
公英以清利咽喉,清热解毒;月经量过多者,加益母草、干地黄、旱莲草、当归滋阴养血,凉血止血;长期激素依赖者加女贞子、仙灵脾:肾阳虚明显者酌加补骨脂、菟丝子、巴戟天等;如幽门螺杆菌阳性应及时根除治疗。
2验案举例
患者,女,25岁,于2008年8月皮肤出现出血点,当时检测血常规:WBC 6.8×109•Lq,Hgb 130 g•L-l;Pit 10×109•L一;血小板相关抗体(PAIg)滴度显著增高:PAIgG 2683 ng•104;PAIgM 156 ng•10一;PAIgA126 ng•10。7:骨髓像:增生活跃,全片巨核细胞259只,产板巨减少,示巨核系成熟障碍。诊断为111P,曾服用强的松、环孢素。间断输注血小板治疗,病情反复,Plt维持在20一30×109•L-1,自行停西药治疗。2009年4月.为进一步治疗就诊于麻老门诊。刻下症:明显乏力,怕冷,喜热饮,舌淡胖边有齿痕苔薄白,脉沉,Pit 23×109•L-1.13碳呼气试验(一)。麻老辨为脾肾阳虚与肺脾气虚兼夹之证,处方:太子参30 g,炒白术lOg,茯苓10 g,炙甘草10 g,桂枝lO g,白芍lO g,锁阳20 g,仙灵脾10 g,川革解15 g,补骨脂15 g,生姜10g,大枣10枚。28剂,水煎服,每日1剂,早晚分2次空腹服用。2009年5月12日二诊:症状无明显变化,咽部不适,无咳嗽咳痰,皮肤散在细小出血点,舌淡胖边有齿痕苔薄白.脉滑。查Pit 25×109•L-1。处方将茯苓改为土茯苓30 g,加穿山龙20 g,继服1个月。2009年6月16日三诊:乏力感减轻,无明显怕冷,舌淡胖苔薄白。脉沉。Pit 45×109•L.1。继服二诊方2个月。
2009年8月15日四诊:无明显乏力及怕冷,舌淡胖苔薄自.脉沉。Pit 98×109•L-1。继服三诊方2个月。患者服药后血小板恢复正常,并一直维持至今。
作者简介:全日城,男,博士研究生,住院医师。
(收稿日期:2009-1 l—10)
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