免疫性血小板减少症的新兴疗法

摘要：免疫性血小板减少症(ITP)是一种罕见的自身免疫性疾病，由外周血小板破坏和骨髓生成不足引起的。
ITP的治疗基于利用皮质类固醇、静脉注射免疫球蛋白、利妥昔单抗、血小板生成素受体激动剂(TPO-RAs)、免疫抑制剂和脾切除术。

最近在了解其发病机制方面的进展为治疗干预开辟了新的领域。脾脏巨噬细胞对血小板的吞噬作用可被脾脏酪氨酸激酶(Syk)或布鲁顿酪氨酸激酶(BTK)抑制剂所抑制。通过阻断新生儿Fc受体(FcRn)可以加速清除抗血小板抗体，而针对B细胞和/或浆细胞的新策略可以在致病性自身抗体的减少方面有所改善。抑制参与血小板破坏的经典补体途径也是一个新目标。
血小板脱钙已成为ITP中血小板破坏的一种新机制，抑制神经氨酸酶可以抑制这种现象。支持自身免疫性B细胞反应的T细胞也是一个有趣的目标。除了抑制自身免疫反应外，还开发了刺激血小板生成的新TPO-RAs。即将到来的挑战将是如何在病人范围内确定对治疗反应的预测因素，以便优化其管理。

1.简介

免疫性血小板减少症(ITP)是一种罕见的自身免疫性疾病，发病率为2.9/100,000人年[1,2]。主要的并发症是出血，60%的患者发生出血，6%的患者发生严重出血，只有0.4%的患者发生颅内出血[1]。血小板计数<20G/L，使用抗凝剂或非甾体抗炎药物，都可能导致这些出血[1]。

到目前为止，原发性ITP的治疗主要依靠使用有限的药物，主要是类固醇、静脉注射免疫球蛋白(IVIg)、利妥昔单抗、血小板生成素受体激动剂(TPO-RAs)和免疫抑制剂，或脾切除术[3]。在有出血的情况下要进行治疗，最好是通过临床评分来评估[4]，通常是当患者血小板计数<20-30G/L，或有其他出血风险因素的患者(<50G/L)[3]。

在选择治疗方法时也要考虑ITP的性质。80%的病例被认为是原发性的，约20%的ITP是继发性的或与其他疾病(淋巴瘤、系统性自身免疫性疾病、感染或原发性免疫缺陷)有关[2]。例如，在红斑狼疮或存在抗核抗体的情况下，可以使用羟氯喹[5]；在ITP伴有不需要化疗的淋巴性血液病的情况下，利妥昔单抗将受到青睐。
在治疗算法中，ITP的病程也被考虑在内。ITP被定义为新诊断的(诊断后<3个月)，持续的(诊断后3-12个月)和慢性的(诊断后>12个月)。大约70%的成年患者进入持续期，60%进入慢性期。由于缓解可以自发发生或在第一年通过短程治疗获得，因此，在病情发展到12个月之前，不允许进行不可逆的治疗，如脾脏切除术。短期或连续的治疗在早期阶段是有利的，因为30%的患者会在诊断后的头3个月内进入缓解期[1,3]。

ITP患者的感染风险也在增加[1]，这在一定程度上有利于治疗，这显著表明需要有更广泛的治疗选择，减少感染性并发症的风险。在过去几年中，有人提出了新的治疗方法，目前已经可用或正在调查研究中。本综述的目的是总结这些新的治疗方法，并将其作用机制置于ITP发病机制中。

2.ITP的发病机制

ITP是由于血小板被自身抗体识别而引起的自身免疫性外周破坏(图1)，其目标是不同的糖蛋白(GPs)，主要是GPIIb/IIIa和GPIb/IX，介导抗体依赖的细胞吞噬作用(ADCP)、抗体依赖的细胞毒性(ADCC)和补体依赖的细胞毒性(CDC)[6,7]。脾脏巨噬细胞通过Fcγ受体(FcγR)依赖性机制吞噬已被调理的血小板[8]；脾脏巨噬细胞在ITP中也扮演着主要抗原呈递细胞的角色[9]。血小板的去唾液酸化是另一种可能参与血小板破坏的机制，去唾液酸化的血小板被肝细胞表达的Ashwell-Morell受体识别，并在肝脏中以独立于FcγR的机制被破坏[10]。抗血小板抗体是由T滤泡辅助细胞刺激的自反应B细胞产生的，T滤泡辅助细胞通过CD40连接和白细胞介素(IL)-21提供激活信号[11]。总的来说，这种自身免疫反应因调节性T细胞(Treg)的缺乏而得到青睐[12,13]。另外，由于针对巨核细胞的免疫反应[14]，以及巨核细胞的主要生长因子–血小板生成素(TPO)[15]的不正常浓度，导致骨髓中的血小板产生不足。

免疫性血小板减少症的发病机制和药物作用部位。免疫性血小板减少症是由于血小板的外周破坏(主要发生在脾脏)和骨髓生成不足造成的。外周血小板的破坏是由浆细胞产生的抗血小板抗体推动的，这些浆细胞是由T滤泡辅助细胞通过CD40/CD154轴和IL-21的产生刺激的B细胞分化而来的。抗血小板抗体靶向血小板糖蛋白，如GPIIb/IIIa(纤维蛋白原受体)，通过促进巨噬细胞的抗体依赖性细胞吞噬、补体依赖性细胞毒性(CDC)和抗体依赖性细胞毒性(ADCC)而导致血小板被破坏。巨噬细胞还扮演着主要抗原呈递细胞的角色，能够刺激自体活性T细胞。总的来说，这种自身免疫反应是由调节性T细胞的缺乏所促成的。血小板生成不足的原因是针对巨核细胞的自身免疫反应和不正常的TPO(主要的血小板生成因子)水平。
倾斜体字提到的是尚未批准或正在调查的药物，它们报告了不同疗法的作用靶点。BTK：布鲁顿酪氨酸激酶，c-Mpl：血小板生成素受体，CTL：细胞毒性T淋巴细胞，FcγR：IgGFc受体，FcRn：新生儿Fc受体，GPIIb/IIIa：糖蛋白IIb/IIIa，Ig：免疫球蛋白，IL：白介素，IVIg:静脉注射免疫球蛋白，rhTPO：重组人血小板生成素，Syk：脾脏酪氨酸激酶，TFH：T滤泡辅助细胞，Treg：调节性T细胞，TPO：血小板生成素，TPO-RA：血小板生成素受体激动剂。

ITP的基础疗法仍然是皮质类固醇，特别是泼尼松/泼尼松龙(1mg/kg体重，2-3周，不超过80mg/天)或地塞米松(40mg/天，4天，最多三个周期)，使85%的病例在3-5天内有应答3]。无论使用何种分子，对ITP的演变没有长期影响[16]。皮质类固醇的作用是广泛的、非特异性的，对免疫反应有抑制作用，并且与许多并发症有关，不能长期使用。

静脉注射免疫球蛋白(IVIg)的作用机制很广泛，尚未完全破译。F(ab’)2部分可以中和自身抗体和细胞因子或抑制膜受体，而Fc部分通过饱和新生儿Fc受体(FcRn)增加自身抗体的清除，抑制IgG激活受体(CD16/FcγRIII,CD32A/FcγRIIA,CD64/FcγRI)，增加抑制性受体CD32B/FcγRIIB的表达，并有利于产生耐受性树突状细胞和扩大Treg[17]。然而，其中一些作用机制仍有争议，因为它们虽然已在动物模型中得到证实，但在人类中没有得到证实，如循环单核细胞[18]或脾脏巨噬细胞[19]上的抑制性受体FcγRIIB的调控。以1g/kg体重的剂量使用1-2天，在高达90%的病例中产生了应答[20]。10-20%的ITP患者出现无应答，可能是由于不依赖FcγR的血小板减少，正如对抗GPIb/IX抗体提出的那样[21]，这一假设在临床实践中存在争议[22,23]。另一种解释可能是细胞毒性T淋巴细胞(CTLs)主要参与了血小板破坏，这在一个原始的ITP小鼠模型中得到了证明[24]。

利妥昔单抗(1000mg静脉注射，间隔2周或每周注射4次，每次375mg/平方米)被提出用于ITP已有20年，应答率为60%，在1年和5年的随访中分别下降到40%和30%[25]。通过耗尽B细胞，抗CD20靶向治疗可以清除产生致病性抗体的浆细胞前体[26]。尽管在法国前瞻性队列的248名患者中，有一半以上的患者报告了副作用，但大约10%是3/4级[25]。8.5%的患者发生了严重的感染，但三分之二的患者是由于另一个诱因造成的。严重感染的发生率估计为2/100患者-年，而且主要发生在无应答的患者身上。低丙种球蛋白血症并不常见，只在5名患者中观察到，其中2例与共同变异性免疫缺陷有关，这种疾病已知与自身免疫性细胞减少症(AIC)有关[25]。

一项研究提出将地塞米松(每月三个周期，每次40mg，每次4天)与利妥昔单抗联合使用，其反应率为64%，在1.5年的随访中下降到44%[27]。这项研究中没有对照组，而且利妥昔单抗单药治疗的反应率高达40%，因此不能对这种关联的临床意义作出明确的结论[25]。
利妥昔单抗失败的一个原因是出现了长寿命的脾脏浆细胞[28]，其生存受到微环境细胞因子的维持，如B细胞激活因子(BAFF)[29]。
对利妥昔单抗无应答的另一个原因可能是CTL优先参与血小板或巨核细胞的破坏，对利妥昔单抗无应答的ITP患者中产生大量干扰素-γ和怀有克隆限制的脾脏效应记忆CTL的增加支持了这一点[30]。

迄今为止，不幸的是没有对利妥昔单抗应答的预测因素。尽管有抗GPIIb/IIIa抗体的患者(75%)的反应率似乎高于无抗体的患者(46%)[31]，但这并不足以决定利妥昔单抗在临床上的使用与否。
血小板生成素受体激动剂(TPO-RAs)、罗米司亭(每周皮下注射1-10µg/kg体重)和艾曲波帕(25-75mg/天)，可以增加巨核细胞的血小板生成，并使患者对血小板产生反应。细胞产生血小板，并使60-90%的病例出现反应[32-35]。总的来说，它们的安全性很好，

长期副作用表现为血栓形成(6%)和1.4-6%的病例中骨髓网状蛋白的增加[32,36,37]。虽然它们的作用机制表明只能治标不治本，但有报道称约15%的病例在短暂使用TPO-RA后出现长期缓解[38,39]。迄今为止，支持治疗后持久反应的机制仍不明确，但有人认为是Treg功能的恢复[40]。

免疫抑制剂，如霉酚酸酯或硫唑嘌呤，通常只限于其他疗法失败的患者，因为缺乏大型临床系列[3]。目前正在进行一项研究，评估霉酚酸酯联合皮质类固醇作为一线治疗的潜在益处[41]。
尽管脾脏切除术的应答率很高(66%)，但由于医疗替代方案的扩大及其潜在的并发症，脾脏切除术的应用也越来越少[42]。感染概率大多在脾脏切除后的90天内增加，长期风险与非脾脏切除的ITP患者相似[42,43]。虽然脾脏切除与静脉血栓栓塞的风险增加有关[44]，但动脉事件的风险在脾脏切除和非脾脏切除的ITP患者中似乎相似[44,45]。脾脏切除术可以去除血小板破坏的部位，但也是自身免疫应答发生的地方。同样，缺乏对应答的预测因素，但已经描述了多种失败的原因，如肝脏或骨髓中血小板的破坏，由血小板闪烁扫描法评估[46]，或自体活性浆细胞在其他利基中的生存，特别是骨髓[47]。
尽管有这些不同的治疗方法，但仍有一些无应答的的难治性病人，所以其管理是具有挑战性的，例如基于免疫抑制剂和TPO-RA的组合[48]。这些多项无应答的的难治性患者的死亡率较高，这既是和ITP相关的出血，也是由于免疫抑制疗法所导致的感染。因此，需要新的治疗方法来改善ITP患者的管理。

3.新兴的治疗前景

表1总结了最近在ITP临床研究中获得许可的治疗方法和分子药物。
4.1.新的血小板生成素受体激动剂
与艾曲波帕相反，阿伐曲波帕和芦曲波帕，两种新的口服TPO-RA，没有食物相互作用[49]。它们的效率似乎与艾曲波帕相似，可观察到约70%的反应[50]。芦曲波帕目前适用于与慢性肝病相关的血小板减少症[51]，在ITP中进行的研究由于无法实现研究目标而提前终止了(NCT01054443)。阿伐曲波帕已被FDA批准，并将很快在欧洲上市，这是基于一项在49名ITP患者中进行的3期临床试验的结果，分配给阿伐曲波帕或安慰剂，并显示65%的病例有反应[49]。

海曲波帕显示，58.3(7/12)和66.7(8/12)的ITP患者分别在5和7.5毫克/天的剂量下有反应，而只有12.5%(1/8)在2.5毫克/天的剂量下有反应(NCT02403440)［52］。大多数不良事件都很轻微，只有两例3级的不良事件与治疗无关。使用海曲波帕的一个局限性是，与食物同服会减少其吸收[53]。

在中国，一种人重组血小板生成素(rhTPO)也常被使用，并显示其在ITP中的效率，应答率为60%，13.6%的病例报告有轻微的不良反应[54]。这种rhTPO的一个优点是在怀孕期间效率高、耐受性好[55]，而TPO-RAs是禁忌的。然而，在怀孕期间使用TPO-RA(主要用于分娩准备或难治性ITP的情况下)，有一个简短的回顾性系列研究报告了15名患者(17次妊娠)，显示77%的病例有反应，除了一个短暂的新生儿血小板减少外，母亲和新生儿中没有并发症[56]。虽然在常规的临床实践中不应该鼓励使用TPO-RA，但在没有其他选择的情况下，可以暂时使用TPO-RA来准备分娩，或者在整个妊娠期间，对于因出血而需要治疗的多发难治性患者，可以使用TPO-RA。

4.2.抑制FcγR的转导信号
巨噬细胞对被自身抗体吸附的血小板的吞噬需要FcγR的参与，尤其是FcγRI和III[8]。在免疫复合物与FcγR连接并交联后，FcγR的细胞质部分所含的免疫受体酪氨酸激活结构域(ITAM)被Lyn(一种Src家族激酶)磷酸化了。这允许募集脾脏酪氨酸激酶(Syk)，该激酶磷酸化多种底物，导致不同的转导途径(Ras/raf/erk、PLC、PKC等)的激活。在募集的不同分子中，布鲁顿酪氨酸激酶(BTK)激活Rac和Rho，参与细胞骨架的重组，并参与吞噬作用[57]。因此，Syk和BTK已成为抑制ITP中吞噬作用的有趣目标。

4.2.1.脾脏酪氨酸激酶(Syk)抑制剂
福坦替尼，一种Syk抑制剂，已经在美国被批准用于ITP。两项3期临床试验包括150名慢性ITP患者，其中位数对三线治疗无应答，并以2:1的随机方式分配给福坦替尼(100-150mg，每天2次)或安慰剂。ITP的中位持续时间为8.5年，纳入时的中位血小板计数为16G/L[58]。
43%的患者在治疗的前12周内实现了总体应答，而安慰剂组只有14%的患者实现了总体应答，即血小板计数达到≥50G/L。应答的中位时间为2周，大多数患者(83%)在8周内获得应答。只有18%的患者观察到持续应答，即在第14至24周安排的6次双周访问中，至少有4次血小板计数达到≥50G/L[58]。这种低的稳定应答率引起了人们对福坦替尼在ITP治疗算法中的地位的关注，一些作者认为，福坦替尼可能不会取代利妥昔单抗、TPO-RA或脾脏切除术[59]。
然而，对3期试验的事后分析显示，当福坦替尼作为二线治疗(n=32)，即在类固醇或IVIg之后，与三线或后期治疗(n=113)相比，在定义为≥50G/L的血小板应答(78%vs.48%)和出血事件(28%vs.45%)方面有更高的获益。值得注意的是，以前的治疗次数越多，应答率越低(三线、四线和五线治疗分别为64%、52%、36%)。一旦达到，无论之前接受了多少线的治疗，应答都能保持[60]。对福坦替尼的耐受性可能会被考虑到，以确定其位置，因为轻度到中度的副作用很常见–最常见的是腹泻(31%)和高血压(28%)[58]。高血压的发生被认为是由于抑制了参与内皮细胞中血管内皮生长因子受体(VEGFR)信号传导的Syk[61]。这显著表明，如果长期使用福坦替尼，需要仔细关注潜在的血管重构。在10%的病例中也观察到肝酶的升高。尽管福坦替尼在多重治疗和难治性患者中的效率较低，但由于可以获得长期的持续反应，因此将是一种选择[62]。在一项中位治疗时间为6.7个月的开放标签扩展研究中，也报道了福坦替尼的长期耐受性和有效性[63]，该研究证实了之前的结果，在28个月的随访中，总体应答率为44%，持续应答率为18%。
观察到类似的不良事件(腹泻、高血压、恶心和肝酶升高)。

除了在病人层面上确定应答的预测因素，以确定哪些病人将从福坦替尼中受益最多，我们可以假设它与其他不针对巨噬细胞的治疗方法相关联，以提高其效率和减少副作用。值得注意的是，其他Syk抑制剂目前正在ITP治疗中进行评估(cevidoplenib(SKI-O-703)。NCT04056195；HMPL-523：NCT03951623)。

4.2.2.布鲁顿酪氨酸激酶(BTK)抑制剂
除Syk外，布鲁顿酪氨酸激酶(BTK)也参与FcγR的细胞内转导信号，其业已成为另一个有趣的目标。由于BTK是由血小板表达的，关键的BTK抑制剂伊布替尼对它的抑制显示了对血小板聚集的抑制，从而排除了它在ITP期间的应用。然而，伊布替尼在与慢性淋巴细胞白血病(CLL)相关的AIC中显示出良好的效果[64]。在这项研究中，29/193名接受伊布替尼治疗CLL的患者在开始治疗前有AIC。8名患者有ITP，5名患者有Evans’综合征。总的来说，没有观察到AIC的恶化；相反，42%的病例减少了专用于AIC的治疗，25%的病例停止了治疗。

Rilzabrutinib是一种口服的、可逆的、对BTK有高度选择性的共价分子，在一项I期研究中显示出良好的安全性[65]。与伊布替尼相反，使用利扎布替尼没有观察到对胶原蛋白诱导的血小板聚集的影响，也没有观察到健康志愿者的瘀伤或血小板计数的波动[66]。在32名慢性ITP患者中进行的一项1/2期研究的初步结果显示，使用Rilzabrutinib400mg，每天2次，结果很有希望[67]。患者的中位年龄为50岁，ITP的中位病程为7.3年，并且对之前的六种疗法没有应答。半数患者在第一周就达到了血小板计数≥30G/L。总体而言，42%的患者获得了≥50G/L的血小板计数，71%的研究周有持续的应答。耐受性良好，47%的病例观察到短暂的1/2级不良事件，主要影响胃肠道(腹泻29%，恶心21%)。一项评估Rilzabrutinib对ITP的疗效和耐受性的3期研究正在进行(NCT04562766)。

4.3.新生儿Fc受体(FcRn)抑制剂
FcRn是主要组织相容性复合体(MHC)I类家族分子的成员。它首先在胎盘合胞滋养细胞中被确认，实际上在许多细胞中都表达，如内皮细胞、上皮细胞和造血细胞。通过其在酸化内体中与IgG和白蛋白结合的能力，FcRn允许它们被吸收并释放到循环中，而未结合的蛋白质被降解到溶酶体中。因此，FcRn是一个稳态受体，它将IgG和白蛋白的半衰期延长到21天[68]。抑制FcRn可能对抗体介导的自身免疫性疾病有意义，以增加致病性自身抗体的清除率。目前正在评估不同的治疗方法，如单克隆抗体(洛利昔珠单抗[69]或nipocalimab[70])，或具有改良Fc部分的IgG1，增加与FcRn的结合(efgartigimod[71])[72]。在1期研究中，观察到IgG浓度下降，但IgA和IgM都没有下降，白蛋白浓度没有明显下降[69,71]。

在最近的一项多中心、开放标签的2期试验(NCT00718692)中，包括66名成人ITP患者(中位年龄为54岁，中位ITP病程为5.8年，中位往昔治疗有4种治疗方法)，洛利昔珠单抗显示出良好的耐受性，报告的51个不良事件中只有15个与治疗有关，大部分与轻度至中度头痛一致[73]。接受15和20mg/kg体重单次皮下注射的患者中，分别有66.7%和54.5%有应答(血小板计数≥50G/L)。治疗前血小板计数的中位数为15.5G/L，50%的患者在输液后第一周内实现了血小板计数≥50G/L[73]。

在一项包括38名ITP患者(中位年龄41岁，ITP中位病程4.8年，基线血小板计数16G/L)的2期研究(NCT03102593)中，以5或10mg/kg体重的剂量静脉注射efgartigimod，显示38%的患者出现稳定应答(血小板计数至少连续10天≥50G/L)，而安慰剂组则没有，整体应答(血小板至少两次≥50G/L)为46%对25%[74]。没有显示安全问题。
另一种FcRn抑制剂巴托利单抗(NCT04428255)正在研究ITP，另外两种针对FcRn的单克隆抗体正在评估自身免疫性溶血性贫血(AIHA)，并可能对ITP感兴趣。nipocalimab/M281(NCT04119050)，一种非糖基化IgG1，以及SYNT001(NCT03075878)，一种人源化IgG4，在酸性和中性pH下都能与FcRn结合[70,75]。

4.4.用重组分子替代IVIg
IVIg的作用机制是多方面的，主要是基于其Fc部分，导致FcγR和FcRn的饱和。尽管IVIg对ITP非常有效，但其血液来源经常导致暂时的短缺。为了解决这个问题，一种与IgG2铰链序列相连的重组人IgG1型Fc多聚体药物(GL-2045/PF-06755347，以前称为stradomer)通过抑制CDC、ADCP和ADCC，在动物模型中显示出有前景的结果[76,77]。值得注意的是，在注射抗CD41抗体诱导的小鼠被动ITP模型中，GL-2045减少血小板减少的程度与IVIg相似[76]。这些结果已导致其在人类中的评估(NCT03275740)。

另一个由三个人类IgG1Fc片段组成的多聚体药物(CSL730)抑制ADCC和吞噬作用，而不激活补体途径。CSL730在ITP的动物模型中显示了其效率，目前正在进行一期研究(NCT04446000)。
一种由IgG1和IgG4组成的六聚体分子药物已经产生，以限制补体的激活、细胞因子的产生和血小板的活化，但保留了FcγR的阻断作用，并在小鼠模型中显示了其预防ITP的能力[78]。
其他方法是通过修改IVIg的糖基化来改善其功能[79]。高糖基化的IVIg正在ITP的一期研究中进行评估(M254，NCT03866577)。
总的来说，这些研究强调了FcγR靶向在ITP和抗体介导的自身免疫性疾病中日益重要的作用，具体的工程正在开发中，以提高疗效和限制不良事件。

4.5.抑制经典的补体途径
补体在ITP发病机制中的参与，特别是通过经典补体途径的激活，多年来一直为人所知[80,81]，但直到最近才成为治疗研究的一个主要领域。补体途径通过抗体与血小板的连接被激活，导致血小板被CDC破坏，但也增加了血小板的渗透性，从而有利于表达补体受体(特别是与C3b结合的补体受体1(CR1))的巨噬细胞对其进行吞噬。
一半以上的ITP患者在血小板表面观察到补体沉积[80,81]，约30%的ITP患者至少有一种补体检查值(C3、C4或CH50)低于低范围[82]。此外，补体激活与疾病活动相关，与部分或完全应答的患者相比，ITP活动期患者的补体激活更高[83]。
因此，抑制经典补体途径已成为ITP的一个潜在治疗目标。第一项概念验证研究显示，在55名ITP患者的血清中，47%的补体激活被一种针对C1s的单克隆抗体(TNT003)在体外废除[84]，这支持了临床试验。Sutimlimab是TNT003的一种人源化形式，在体外具有类似的特性，可减少C3b的沉积和膜攻击复合物的形成。一项1期研究的中期结果报告了12名慢性ITP患者(平均年龄45岁，平均ITP病程4.7年，基线血小板计数中位数为19.3G/L，先前治疗的中位数为6.5)，并显示出令人鼓舞的结果[85]。Sutimlimab在前两次注射中每周输注一次，然后每两周输注一次，最长21周。经过9周的冲洗期后，有反应的患者可以进入长期延长治疗阶段。42%的患者获得了总体应答(血小板≥50G/L，比基线水平至少增加2倍)。这种应答在所有病例中都是持久的(在第5周和第21周之间有一半以上的随访)，33.3%的患者获得完全应答(血小板计数≥100G/L)。获得应答的中位时间是2天。没有与Sutimlimab有关的重大不良事件的报道。这些结果加强了体外数据，但考虑到并非所有ITP患者都涉及补体激活，这也突出了对生物标志物的关键需求，以确定哪些患者将受益于治疗。

4.6.其他减少B细胞的治疗策略
4.6.1.联合治疗
利妥昔单抗用于ITP已经很多年了，1年的应答率约为50%，5年的随访率为30%[25]。对ITP患者脾脏的体外分析[28]表明，对利妥昔单抗无应答是由于长寿命浆细胞在富含BAFF的环境中持续存在。这在小鼠模型中得到了证实[29]，并提出了靶向BAFF以改善对利妥昔单抗应答的问题。这一假设在一项前瞻性2期试验中得到了解决，该试验包括15名非脾切除的ITP患者(60%为顽固性ITP，40%为慢性ITP，中位年龄为50岁，中位基线血小板计数为16G/L)，他们接受利妥昔单抗(静脉注射固定剂量1g，间隔2周)与静脉注射贝利木单抗(前三次每2周注射一次，然后每4周注射两次)[86]。贝利木单抗是一种在系统性红斑狼疮中获得许可的单克隆抗体，它与可溶性BAFF结合，从而抑制其与BAFF受体和TACI(跨膜激活剂和CAML相互作用剂)受体的连接，这些受体参与B细胞的调节并参与其生存。80%的患者获得了应答(血小板计数≥30G/L，比基线至少增加2倍)，三分之一的患者在1年的随访中获得完全反应(血小板计数≥100G/L)。没有与治疗有关的严重不良事件的报告；7次轻微感染可能与治疗有关，1名患者出现了2级血清病症。在基线和6个月的随访中，观察到IgG和IgM的浓度分别下降了1g/L和0.5g/L。值得注意的是，在1年的随访中，30%的人对治疗前2周进行的肺炎球菌疫苗接种应答下降。与单用利妥昔单抗40-50%的应答率相比[87,88]，其与贝利木单抗联合治疗似乎产生了更好的反应率；然而，这种应答是否会持续仍有待确定。

4.6.2.抗CD20抗体靶向治疗
血液学中已经开发了人源化单克隆抗体，以限制针对小鼠部分的抗药性抗体的诱导，或设计成增加其细胞毒性。Veltuzumab在ITP中显示出良好的耐受性和效率，但在临床实践中没有常规使用[89]。Obinutuzumab是一种具有增加ADCC的II型抗体，已被许可用于CLL。在第1、8和15天静脉注射1000mg，在8名CLL相关的AIC患者的回顾性队列中显示出很高的效率。所有患者在中位随访15个月后都有持续的完全应答，19个月后只有一名患者的ITP复发[90]。在原发性ITP中，obinutuzumab是否会提供比利妥昔单抗更好的应答和耐受性，目前尚不清楚。

4.6.3.浆细胞靶向治疗
ITP期间B细胞疗法的低效率部分是由于长寿命浆细胞的持续存在[28]，浆细胞靶向疗法可能对ITP有意义。硼替佐米是一种蛋白酶体抑制剂，在体外显示其有能力耗尽长寿命的浆细胞，并改善ITP小鼠模型的血小板计数[91]。这种效果在一个ITP的临床病例[92]和一个短系列的AIHA[93]中得到证实，并支持其临床评估(NCT03013114)。然而，由于硼替佐米继发的血小板减少症，这是用于治疗骨髓瘤时经常观察到的并发症，因此存在着担忧。另一种蛋白酶体抑制剂KZR-616(NCT04039477)本应在ITP和AIHA中进行研究，但由于SARS-CoV-2大流行，该研究被撤消[94]。

静脉注射抗CD38单克隆IgG1抗体daratumumab已被证明有能力耗尽骨髓瘤中的克隆浆细胞[95]。短期系列报告了其在异体移植后血小板增多症中的潜在效率[96]。由于其作用机制，人们担心会出现严重的嗜血杆菌病和感染性并发症。它的安全性和效率将在ITP(NCT04703621)中进行评估，另一个抗CD38抗体mezagitamab(TAK-079，NCT04278924)也是如此，它是一种全人源性IgG1，已经在1期研究中显示其安全性，无论是静脉注射还是皮下注射[97]。

出于同样的目的，CD19靶向疗法，如单克隆抗体inebilizumab，已经被开发出来[98]。由于CD19在浆细胞上略有表达，inebilizumab同时消耗B细胞和浆细胞，这对抗体介导的自身免疫性疾病有意义。这种治疗方法已被批准用于治疗神经性视网膜炎谱系疾病，并正在调查研究IgG4相关疾病(NCT04540497)、重症肌无力(NCT04524273)和肾移植脱敏(NCT04174677)。由于其作用机制，inebilizumab与免疫球蛋白水平的下降有关，可导致大约20%的患者发生感染(尿路、鼻咽炎)。约有12%的人观察到输液相关反应[98]。如果其安全性得到证实，CD19靶向疗法可能对ITP有意义
为了限制B细胞产生抗体，obexelimab(XmAb5871)，一种抗CD19的非消耗性B细胞单克隆抗体，已经被设计成具有与抑制性FcγRIIB高度亲和力的Fc部分。因此，Fab部分识别B细胞表达的CD19，其Fc部分与B细胞上表达的独特的FcγR接合。FcγRIIB，它负责抑制B细胞并减少致病抗体的产生。抑制和减少致病性抗体的产生，在体外用类风湿性关节炎患者的B细胞证明了这一点。患者的B细胞[99]。对狼疮(NCT02725515)和IgG4相关疾病(NCT02725476)的临床调查正在进行，似乎很有希望，但需要进一步确认。由于ITP是一种抗体介导的疾病，这样的策略可能是有意义的。
4.7.T细胞靶向治疗
4.7.1.CD40/CD154阻断疗法
CD40/CD154(CD40L)轴在不同的层面上作为一种共刺激信号。CD40由APC表达，可以刺激表达CD154的自反应T细胞。CD154也由T滤泡辅助细胞(TFH)表达，TFH是定位在淋巴器官生殖中心的T细胞，它刺激B细胞的增殖、分化和产生抗体。在ITP中，脾脏TFH细胞扩增并参与自体反应性B细胞的激活和抗血小板抗体的产生[11]。血小板也表达CD154，可以直接激活B细胞和产生血小板抗体[100]。
通过抗CD154抗体抑制CD40/CD154轴，在接受ruplizumab(hu5c8)治疗的ITP患者中，约有43%(6/14)的患者出现了再应答，但在接受toralizumab(IDEC-131)治疗的患者中，只有16%(5/31)[101]。考虑到应答率低，以及在动物模型[102]和临床试验[103]中由于激活血小板聚集而导致的血栓形成率增加，CD154靶向疗法的发展受到了阻碍。然而，一些ITP患者很可能会特别受益于T细胞靶向疗法，但迄今为止，仍需要生物标志物来识别他们。在65名ITP患者的队列中，约有60%的患者具有高水平的可溶性CD154[104]，这些患者是否会成为这种疗法的良好候选者，还有待确定。

为了抵消CD154靶向疗法造成的血小板聚集，即与血小板上表达的FcγRIIA受体的相互作用[105]，已经开发了缺乏Fc部分的抗体。VIB4920，一种Fc缺陷的CD154拮抗剂，已经在健康对照组中显示了它的安全性以及在体外和体内抑制体液反应的能力[106]。它正在类风湿性关节炎(NCT04163991)和干燥综合征(Sjogren病)(NCT04129164)中进行试验，并可能对ITP感兴趣。
1个Fc修饰的抗CD154抗体(letolizumab/BMS-986004)已经在恒河猴中显示了它的安全性，并且在这个模型中能够延长肾脏移植的存活时间[107]。有趣的是，这种抗体的改良Fc部分缺乏与血小板上表达的FcγRIIA结合的能力，而保留了与FcRn结合的能力，从而保留了其延长的半衰期。这种单克隆抗体还能够增加已知在ITP中缺乏的Treg[107]的比例[12,13]，同时减少记忆T细胞。因此，人们可以认为，在ITP中使用它可以促进短期的再应答，但也可以恢复耐受性，使治疗有持续的长期应答。目前正在调查letolizumab在ITP中的安全性和疗效(NCT02273960)。

抗CD40单克隆抗体通过减少生发中心的发展，从而减少抗体的产生，在猴子身上显示出有趣的结果[108]。在人类中，iscalimab，一种全人源性的、非消耗性的抗CD40抗体，显示了它的安全性和抑制对疫苗接种的体液反应和抑制CD154诱导的B细胞激活的能力，支持其对自身免疫性疾病的潜在兴趣[109]。值得注意的是，在这个1期试验中，既没有观察到感染也没有观察到血栓形成。
一种人源性的拮抗CD40的单克隆抗体(BI655064)在40名健康志愿者身上进行的1期研究中显示了其安全性[110]。虽然自身抗体的浓度和B细胞的活化有所下降，但在一项对67名类风湿性关节炎患者进行的2期研究中没有观察到明显的临床反应[111]。BI655064目前正在ITP中进行评估(NCT02009761)。

4.7.2.IL-21抑制剂
为了尝试抑制TFH对B细胞的作用，IL-21被认为是一个新的治疗目标。事实上，IL-21与CD154和CD40之间的相互作用是激活B细胞和促进产生抗体所必需的[11]。在狼疮的小鼠模型中，阻断IL-21/IL-21R显示B和T细胞的激活减少，同时疾病的进展也被打断[112]。BOS161721是一种单克隆抗IL-21IgG1，在一项1期研究中耐受性良好。值得注意的是，BOS161721恢复了被IL-21下调的、参与Treg平衡或T细胞激活的基因的表达，这表明它有能力抑制自身免疫反应并恢复耐受性。阻断IL-21/IL-21R目前正在狼疮中进行研究(NCT03371251)，可能对ITP有意义[113]。

4.7.3.IL-2信号的调控
为了抑制效应T细胞，有人提出了达利珠单抗，一种针对CD25的单克隆抗体，即IL-2受体的α链。尽管达利珠单抗能有效地与CD25结合，但在11名ITP患者中，只有一名患者出现了部分应答，因此排除了进一步的研究[114]。
为了恢复耐受性，特别是通过促进Treg的扩增或恢复其免疫抑制特性，已经评估了低剂量IL-2的使用。第一篇关于IL-2皮下注射100万单位/天，连续5天，然后每2周一次，连续6个月，对各种自身免疫性疾病患者的报告显示，激活的Treg在第8天扩大了2倍，并在之后的时间里持续增加了25%。治疗没有增加效应T细胞，导致Treg/Teff比率增加，临床评分有改善的趋势[115]。该研究仍在进行中，ITP患者应入选(NCT01988506)。

4.7.4.表观遗传学调控
西达本胺是一种组蛋白去乙酰化酶，能够增加Treg的免疫抑制功能，并在体外将效应T细胞转化为Tregs，导致小鼠ITP模型中的血小板纠正[116]，从而支持调节ITP中表观遗传的分子的潜在兴趣(NCT03838354)。
与此相呼应，低剂量地西他滨(3.5mg/平方米静脉注射，每28天1-3次，共3个周期)一种用于骨髓增生异常综合征的去甲基化药物，在45名原发性ITP患者(中位年龄为51岁，病程为23个月，往昔至少经历过三种治疗方法中，51%的患者出现了应答(17.7%为完全应答)[117]。中位应答时间为2天，87%的病例应答持续了6个月，39%的病例持续了18个月。29%的病例报告了不良事件，这些不良事件都很轻微，主要是恶心。没有发现应答的预知因素。其作用机制可能涉及Treg功能的增强、效应T细胞的减少和促进巨核细胞的成熟。这些有吸引力的结果需要在更大的随机研究中得到证实(NCT03252457)。

4.8.抑制血小板去唾液酸化
在过去的5年中，在小鼠ITP模型中已经强调了不同的血小板破坏途径，这取决于抗血小板抗体的特异性。如前所述，抗GPIIb/IIIa抗体导致脾脏巨噬细胞以依赖FcγR的方式破坏血小板，而抗GPIb/IX诱导血小板脱盐，导致它们被Ashwell-Morell受体(AMR)识别并在肝脏中被破坏[10]。这前一种机制模拟了生理上对衰老的血小板的清除，这些血小板超时失去唾液酸，它们与AMR的结合促使肝细胞产生TPO，从而刺激巨核细胞产生血小板[118]。

在一个35名患者的队列中，针对抗-GPIb/IX的抗血小板抗体在16名多发难治性ITP患者中占比过高。值得注意的是，他们的去唾液酸化血小板增多，TPO水平较高[119]。奥司他韦是一种抑制神经氨酸酶的药物，这种酶参与了血小板的去唾液酸化，它与免疫抑制剂或TPO-RA联合使用，用于10名多发难治性患者，三分之二的患者出现了应答。有趣的是，所有的反应者都有抗GPIb/IX抗体。因此，抑制血小板去唾液酸化对具有孤立的抗-GPIb/IX抗体的患者可能是有意义的，尽管这种情况在临床实践中是罕见的。此外，血小板去唾液酸化完全由抗-GPIb/IX支持的事实在人类中受到了挑战，因为含有抗-GPIIb/IIIa抗体的血清也能诱导血小板上唾液酸的裂解[120]。
一项涉及343名接受奥司他韦治疗的患者(241名流感患者和102名未感染者)和42名患有流感但未接受治疗的患者的回顾性研究，探讨了奥司他韦对非ITP患者血小板计数的影响。奥司他韦诱导血小板计数平均增加55G/L，而未接受治疗的患者为18G/L[121]。为了确定奥司他韦在ITP中是否具有临床意义，一项1/2期研究正在加拿大进行(NCT03520049)。

5.结论

许多具有新的原始作用机制的药物将很快用于治疗ITP，并将深入改变其管理。随着治疗的进展，出现了新的问题，如每种药物在ITP治疗中的地位、长期使用的安全性和联合治疗的可能性。此外，对所有这些疗法的不同应答率突出了对生物标志物的关键需求，其可为患者量身定制治疗方案并优化其管理。

作者的贡献：S.A.起草了稿件；B.B.对稿件进行了严格修订。所有作者均已阅读并同意该稿件的出版版本。
资助：本研究没有接受任何外部资金。
利益冲突：S.A.参加了NOVARTIS的医学委员会，获得了NOVARTIS的研究资助，接受了ALEXION、AMGEN、LFB和NOVARTIS的会议旅行资助，并接受了BMS、GSK和NOVARTIS的酬金。B.B.参加了NOVARTIS、AMGEN和SOBI的医学委员会，并从ALEXION、LFB和ROCHECHUGAI获得酬金。