切除脾脏并非顽固性血小板减少的救命稻草

患者信息：
程女士，女，52岁，务农，四川南充人
临床诊断：
免疫性血小板减少性紫癜（ITP）

案例病情病史回顾

初次发病及诊治

2014年8月，整天无缘无故出现不间断的牙龈出血，偶因积血量多而有口腔血块，夹杂血腥味，持续2～3天出血仍然不止，2014年8月21号到四川省某著名三甲医院检查发现血小板：1×10^9/升（正常：100～300×10^9/升），有大出血风险，当天（2014-08-21）即住院血液科，诊断：“原发免疫性血小板减少性紫癜（以下简称ITP）”。
2014-8-21住院：给予静脉丙球5天冲击治疗、地塞米松每日15毫克共7天静脉输注，血小板升到80×10^9/L（还没有到100～300×10^9/升，血小板正常水平的低限），牙龈及皮肤活动性出血消失，但皮肤瘀点未完全消散。
2014-8-27出院：按照标准剂量的强的松继续口服治疗，即每公斤体重服用强的松1毫克，当时体重51公斤，实际给予强的松每日50毫克口服。

第二次入院治疗

2014-09-03：2014-8-27出院后1周，遵医嘱到医院复查血小板，又降到14×10^9/升，其间没有牙龈出血、没有皮肤新的出血点，当天（2014-09-03）即入住成都某三甲医院血液科。住院静脉给予10毫克地塞米松每日1次连续12天、皮下注射巨和粒（注射用重组人白介素-11，以下同）每日1次每次1支连续12天。
2014-09-05（入院后第3天）：复查血小板42×10^9/升，有治疗反应，血小板有所回升。
2014-09-10：考虑静脉用激素、巨和粒联用有可能疗效差，行脾动脉部分栓塞术，术后当天行脾栓塞术后的造影检查，显示脾动脉栓塞50%～60%。
2014-09-15（术后5天）：血小板恢复至168×10^9/升（脾栓塞术前、术后均输注了血小板），停用地塞米松、停用巨和粒。
2014-09-16（出院）：继续足量强的松口服治疗（按照公斤体重计算用量）。

第三次入院治疗

2014-09-23：第二次于2014-09-16出院后，按照医嘱需要每周查1次血小板计数，于1周后的2014-09-23复查血小板计数：203×10^9/升，疗效满意，医患皆大欢喜，此后也没有发现皮肤粘膜出血，仅有陈旧性皮肤瘀斑。
2014-09-30：又出现牙龈持续出血（皮肤瘀点不多，以下肢为主，量少），复查血小板再次降低为：7×10^9/升。再次到成都市同一家三甲医院就诊，给予静脉地塞米松10毫克每日1次、血小板输注1次（2014-09-30）、巨和粒每日1次。
2014-10-13（住院2周后）：查血小板升至158×10^9/升，恢复正常，牙龈出血消失，停用静脉地塞米松、停巨和粒。
2014-10-15：第3次出院（当天未检查血小板），出院后嘱口服地塞米松，每日13粒，每日分2次服完。
医生嘱程女士每1周定期监测血小板计数1～2次。

第四次入院治疗～切除脾脏治疗

2014-10-21：出院后1周，复查血小板计数，又降至3×10^9/升，再次成都市同一家三甲医院血液科住院治疗。由于脾脏已行栓塞术，脾动脉已栓塞50%～60%，程女士本次住院已基本确定以切除脾脏为主要治疗手段。
2014-10-22：第4次住院后第1天查血小板计数为1×10^9/升。住院后给予单采血小板输注1次（2014-10-24）、静脉输注地塞米松每日10毫克、巨和粒3mg每日注射1次。
2014-10-26：上述治疗连续6天后，查血小板计数达52×10^9/L。
2014-10-27：转入普通外科胰胆病区行准备切除脾脏治疗，继续皮下注射巨和粒（注射用重组人白介素-11）3mg每日注射1次、血小板输注1次（未用激素治疗），查血小板计数138×10^9/升。
2014-10-30：行脾脏切除术。
2014-11-02：切脾后第二天，查血示血小板计数又降至2×10^9/升，再次给予巨和粒治疗（未用激素治疗）
2014-11-03：血小板计数5×10^9/升。
2014-11-05：血小板计数9×10^9/升。2014-11-11出院，血小板未再上升，出院时牙龈继续出血，皮肤瘀点以下肢为主，数量较少，继续口服地塞米松每日13粒。

开启中医中药治疗

从2014年8月21号初诊“免疫性血小板减少性紫癜（ITP）”，到初次就诊中医时，血小板减少诊断并治疗已历时2个半月，在规范西医治疗下血小板没有上升，完全没有疗效，但体重已增加了25公斤（50斤），整个人因连续激素治疗，激素引起的毒副作用已非常明显，颜面浮肿、上卫生间都要儿子背，失去了基本的生活能力，情绪极其低落，失去了继续生活的信心。
2014-11-19：初次就诊成都中医药大学附属医院血液科，查血小板计数7×10^9/升。
开始中医治疗时，并没有立即停用地塞米松，嘱程女士坚持定期监测血小板。如果血小板计数不低于50×10^9/升，则每半个月减1粒地塞米松，减量至每日2粒时就半个月减0.5粒，差不多在2015年8月左右完全停用激素治疗。
2014-12-01：血小板360×10^9/升。2014-12-10：血小板4×10^9/升。2014-12-22：血小板169×10^9/升。
2015-06-24：血小板计数21×10^9/升。分析本次血小板减少的原因可能两方面的原因：其一，2015-01-21，春节前就诊后，到2015-05-27再次就诊，其间有近4个月的时间没有到治疗，具体原因不详。其二，2015年5月左右曾经有一次重感冒，可能是血小板再次下降的主要原因之一。继续中医治疗后，虽然血小板有波动，但前期已经减量服用的地塞米并没有加量，自2015年6月后血小板计数又开始稳步回升。

2015-12-30：血小板计数115×10^9/升；2016-06-15：血小板计数135×10^9/升。
2016-11-23：血小板计数171×10^9/升；2017-06-26：血小板计数163×10^9/升。
2017-08-29：血小板计数153×10^9/升。
讨论与思考

关于牙龈出血的科普与分析

关于牙龈出血的科普常识和提醒
牙龈出血是很常见的出血现象，不容易引起重视：或刷牙时发生，或无缘无故发生，或间断发生，或持续或者昼夜发生，出血越重时间越长越应该重视、寻找原因。牙龈出血是血液病，如血小板减少症、再生障碍性贫血、急性白血病等血液肿瘤，常见的首发出血症状之一。未知原因、持续反复发生的牙龈出血，都应该进行血常规检查，必要时定期追踪、复查。

中医对牙龈出血、鼻血等上半身出血的认识
牙龈出血、鼻腔出血、口腔粘膜血疱在出血部位上都有一个特点：上半身出血。很多人不太注意这个细节，实际上半身出血代表着中医的经典认识：火热易致出血症，因为火性炎上、热盛出血、血热则妄行。说的是火热的特性是炎上的，因为热是往上走、往上窜行的，如果火热炽盛，就容易出现牙龈出血、鼻腔出血、口腔血疱。中医经典理论认为：凡有出血必有火热，要么实热实火、要么虚热虚火。据临床观察，火热出血单用西药治疗有时控制比较困难，TPO、丙球、巨和粒有时也对于出血难以持续控制，持续牙龈出血等上半身出血有时解决非常棘手，用药有效，停药则出血反复。针对火热出血证的治疗，解决中医认识中的“火热”之病因，采取以凉血止血、清热泻火、解毒降逆之法有非常实用的临床价值。

成人ITP中国专家共识要点

“共识”是ITP诊断与治疗的框架，对于血液科医生、广大ITP患者都应该共同学习，将有利于医患配合、控制出血风险。以下是2016年版成人ITP诊治的中国专家共识要点：

ITP诊断明确
需排除非免疫性、其它疾病合并的血小板减少性疾病，如骨髓增生异常综合征、自身免疫性疾病、再生障碍性贫血、恶性血液病如淋巴瘤、各种感染（结核感染、乙肝感染）、脾功能亢进等。

ITP的一线治疗药物
糖皮质激素（强的松、地塞米松）、静脉丙球冲击治疗。

ITP的二线治疗（之一）：促血小板生成的药物如重组人血小板生成素（TPO）、艾曲波帕、罗米司亭。特点是费用昂贵，停药就可能无效，很难谈远期疗效、长期维持疗效，如果没有活动性出血或者大出血风险、如果不急需手术等紧急情况，不建议用这类昂贵的二线用药。本案例中应用的“巨和粒”（白介素-11）并未在ITP的临床指南中出现，属于非期望值用药。

ITP的二线治疗（之二）：抗CD20单抗（也称“美罗华”）、环孢素、切除脾脏。切脾排在所有一线、二线治疗选择的最后，指出切脾“地位在下降”，但又“非常有效”，相当矛盾。

切脾或脾栓治疗血小板减少

1、脾脏是破坏血小板的场所，切除脾就把破坏血小板的场所给除掉，血小板不受破坏当然就回升了。而脾栓就是把脾脏的动脉栓塞，脾脏的部分功能或者组织破坏，相当于部分阻断或缩小了破坏血小板的场所。这就是切脾或者脾栓用于治疗血小板减少的基本原理。

2、ITP一线用药、二线用药无效时，临床就需要考虑切除脾脏，因此，切除脾就是治疗ITP无效后的最后一招，也实际宣布了规范西医治疗、ITP指南规定的药物治疗彻底无效了。因此，临床医生对ITP患者可能会这样说：“只有切脾才可能有效”，而且“切脾的疗效还不错”。对于患者来说，切脾也成了治疗ITP的救命稻草。

3、脾脏是人体的免疫器官，切脾也是创伤性操作，脾脏的摘除实际上也是有一定的风险：手术风险、术后感染风险、长期可能逐步免疫低下的风险。人与大自然是和谐统一的整体，人体的任何器官也不应该轻易地摘除。因此，能够不切脾尽量不切脾。同时，切脾的疗效分析应该全面、正确地告知ITP患者：切脾也可能失败，血小板也可能没有效果。这个案例中的程女士实际上切脾后是完全无效，切脾后到我处就诊时，血小板仍然是个位数，只有7×10^9/升。

4、临床医生和ITP患者在切脾前必须认真考虑、清醒认识三个关键问题：其一，切脾可能完全无效，比如本案例中的程女士。其二，66.67%的有效率统计数据事实上并不完全指的是血小板恢复到正常水平，是指包括切脾后血小板有所上升都算在内的所有有效病例，应该没有某些资料和报道上说的70%～80%。其三，切脾有效这部分病例的远期疗效值得研究和重视，没有见到切脾有效的病例的血小板在切脾后1年、2年、3年、5年的统计研究数据。临床发现这部分切脾有效的病例中，一定时间后（如半年、或者1年），再次出现血小板水平的下降，只能重新回到之前的激素、丙球的治疗轨道上来。但事实上可能效果还是非常不理想，这部分ITP成了研究和治疗的死角，失去了临床研究和治疗的价值，部分被推荐去看中医。

中医如何治疗ITP优势分析

1、中医中药有明确的止血功能
临床从实际出发，血小板水平与出血风险不成正比，即是说有出血风险大、无出血风险小。在ITP的发病及治疗过程中，出血风险的控制成为治疗ITP的重中之重的要点。无论血小板的水平如何，即或者1～10×10^9/升，或者50×10^9/升以上，我把活动性出血、粘膜出血、湿性出血（颅内出血、消化道出血、泌尿系出血、牙龈出血、鼻腔出血、口腔血疱、月经出血）定性为危险出血，把皮肤瘀青、皮肤瘀斑定性为非危险性出血。对于危险出血应该尽力控制和纠正、尽一切治疗药物和手段采取措施，对于非危险性出血可以暂时规范治疗、观察等待。出血风险的控制放在重中之重。

中医药在控制出血方面有悠久的历史，中药止血药有仙鹤草、地榆、三七、白茅根、侧柏叶、小蓟、大蓟、藕节、蒲黄炭、血余炭等，都是历经千年的反复筛选、提炼而来。同时，单纯止血药的基础上，通过ITP出血中医病因病机的分析与治疗，施以凉血止血、益气止血、化瘀止血、养阴止血、活血止血、泻火止血之法，能够在规范西医治疗基础上降低出血风险。

临床ITP的治疗过程中，在血小板没有提升的情况下，也是常常采用中药单纯以止血为目标的治疗，这是因为在血小板不能提升的前提条件下，降低出血风险也是治疗的重要方面，将有益于患者在治疗中等待血小板的恢复。

2、中医治疗ITP的优势在于个体化的辨证施治，根据不同个体的体质分析，不同的体质的变化和中药治疗反应，不同的合并疾病和身体状况，可以制定医生个体化的诊疗方案，实际上，中医治疗的优势正是它的千变万化。面对复杂的人体、没的个体、变化的个体实施不同的中药处方，其实才是最精准的个体化治疗。可能这正是为某些不明中医奥妙之人所垢病之处。凡事都有两面，过于固定和僵化的治疗方案、过于固定统一的治疗模式其实未必是科学和个体化的，在这点上，中医的个体化辨证论治、中医的没有统一模式没有统一说辞的治疗模式，实在是仁者见仁、智者见智，没有必要强调统一认识，毕竟医学也是科学，而科学是以事实为准绳的，而医学的最大的准绳实际就是西医和中医、医生和患者共同追求的目标～临床疗效，这才是检验医学终及真理的唯一标准。

3、实际上，现代医学很多发病机制、发病原因、分子靶向，只是看似解释清楚而实际是自以为解释清楚了，过不了多久，新的机制、新的发现又诞生了，终而复始，无穷无尽，不必在意。

本案例切脾前后的治疗历程

1、程女士前期在诊断、治疗ITP的过程是规范和经典的，完全按照成人ITP治疗的指南在实施，也进行了二线的治疗如TPO，在选择美罗华和切脾治疗时，选择了切脾。并且在切脾前选择了比较保守而可能有效的、目前临床也常用的脾栓塞的治疗策略。可以看出，切脾前在确诊ITP后的一系列治疗表明，地塞米松、巨和粒、丙球的联合治疗是有治疗反应的，脾栓塞治疗、切除脾脏的治疗也是有治疗反应的，但仅仅是治疗反应。而脾栓塞后那次的治疗反应也不排除是巨和粒、血小板输注的疗效（脾栓不一定有效）。每次出院后血小板的断崖式下跌，直至到个位数的血小板，都表明了程女士对于规范西医治疗是完全无效的。

2、幸运的是，在切脾前连续组合提升血小板的药物为切脾作好了准备：巨和粒、血小板输注，但切脾后的结果让人太失望了、完全没有效果。

备注

实际上，由于血小板减少完全不能进行基本的手术，如眼科手术、外科手术如阑尾炎手术等，唯独切脾是可以在血小板减少甚至极低的状态下进行的。因此这个患者切脾前的血小板准备实际上完全没有，有些过于小心了。

自从中药治疗启动后，血小板开始稳定且治疗反应迅速，血小板快速上升，从配图中的血小板变化曲线可以看出，除了中药治疗2014年开始后的2015年初、2017年中有两次徒然上升至很高的血小板外，其余治疗过程中的血小板是比较稳定地上升。而在2015年4月至6月期间的一次2～个月的血小板下降至21×10^9/升，经询问有过一次重感冒，之后血小板又重回正常水平，血小板正常一直保持至今。

本案例最后的提醒：给所有临床血液学工作者、给所有追求事实认可事实科学工作者提供一份真实的案例，提供大家思考，仅此而已！